童綜合醫院泌尿科 呂謹亨醫師
1、何謂膀胱癌
根據國際文獻的統計，膀胱癌佔全部惡性腫瘤的 3%~4% 。發生率約佔第11位，每年在美國大約有二十二萬個新的病例被診斷。其中男性佔3/4。在台灣，膀胱癌是泌尿系統中常見的癌症，根據衛生署歷年來的統計，膀胱癌名列癌症死亡原因約在第十五位左右，在男性排名是第十二位，女性排名是第十四位。膀胱癌90%屬於移行上皮細胞癌；5% 屬於鱗狀上皮細胞癌，其他的少數佔5%有腺癌、未分化型癌… 等等。大多數的膀胱癌細胞是從膀胱的內皮黏膜層開始發生，初期的小型癌細胞不一定能在超音波或電腦斷層影像中看得出來，最準確的診斷方式在膀胱鏡或輸尿管鏡下，直接觀察泌尿道表面是否有腫瘤，大多數泌尿上皮腫瘤的外表看起來像一株小小的蕈類附著在膀胱壁上，也有一些腫瘤看起來是扁平突起的型態。這些腫瘤可以是單一或多個的，同時可以發生在膀胱的任一角落，70%以上的膀胱瘤是向表面突起，而其他則是往深層肌肉層侵犯蔓延或是兩者皆有。一般而言，扁平往深層蔓延的腫瘤，惡性度會較突出膀胱表面的型態為高。
2、膀胱癌的成因
日常生活中哪一類的人容易得到膀胱癌?目前沒有絕對的證據顯示膀胱癌真正的成因，但從臨床分析上仍可歸納出一些可能的因素：
(1).抽煙：包含二手煙，抽菸是膀胱癌主要的危險因素之一。在政府多年的政令防制及董氏基金會的禁菸宣導努力下，國人男性吸菸率逐年 下降。
(2).特定職業的工作人員：這些職業包括了橡膠，化學藥劑，皮革製造業，美髮師，金屬加工業，印刷工人，油漆工人，紡織工人，卡車駕駛，鉛管工和乾洗店等。而關於染髮劑的使用，過去一般認為染髮會增加膀胱癌的機會，但是那是因為老式的染髮劑屬於永久性的氧化劑，致癌機會較高，而現代的染髮劑則是半永久暫時性的非氧化劑或顏料，致癌的機會較低。
(3).流行病學觀點：埃及血吸蟲會引發膀胱癌；台灣西南沿海烏腳病流行區，因為過去井水及地下水含砷的比率較高，膀胱癌的發生率較高。
(4).慢性炎症和結石：長期下來有可能導致佔膀胱癌較少數的腺癌或鱗狀上皮細胞癌。
3、膀胱癌的診斷及分期
膀胱癌最常見的警示症狀是無痛性的血尿。尿血往往是間歇性，隨著出血量多寡的不同，尿的顏色會呈現淺褐色至深紅的變化，有時會合併有血塊的排出。當膀胱癌晚期，可能有尿路阻塞，下肢水腫，恥骨上疼痛，腸阻塞等症狀。
診斷膀胱癌時，醫生必須仔細詢問病史，並進行完整的理學檢查，尿液常規檢查，及細胞學檢查。再來是靜脈腎盂攝影檢查，簡稱IVP：藉由注射顯影劑，可由X光片上觀察整個泌尿道，包括腎臟、腎盂、輸尿管和膀胱的情形，看出是否有腫塊的存在。最重要的檢查項目是膀胱鏡檢查，若發現有可疑的腫塊或部位， 就會取下部份的組織樣本，稱之為活體組織切片檢查。
如果經由以上的檢驗確定是癌症，病患就需要做進一步的檢查來確定癌症的期別及治療前的準備。進一步的檢查包括：
(1).完整的身體檢查及實驗室檢驗。
(2).胸部X光：肺部為膀胱癌常發生轉移的器官。
(3).骨骼掃描：骨骼也是膀胱癌常發生轉移的部位。
(4).骨盆腔電腦斷層：這項檢查可詳細的掃描出骨盆腔結構，分析膀胱癌侵犯膀胱壁肌肉層的深度，有無侵犯鄰近組織或是局部淋巴腺轉移。
癌症不同的期別，治療方法的選擇和治療的結果會有所不同。癌症分期分為臨床分期及病理分期，病理分期必須要等到手術完成後才能確定。
根據美國癌症聯合委員會的分期，膀胱癌可分為零期至四期。
第零期及第一期是屬於表淺性膀胱癌。
第二期：癌細胞侵犯至肌肉層。
第三期：癌細胞穿過膀胱壁進入膀胱周圍的脂肪層。
第四期則是癌細胞已轉移到鄰近的器官像攝護腺、子宮或骨盆腔淋巴腺，此為局部轉移。而遠處轉移可至骨骼、肺部、腦部等器官。
4、膀胱癌的治療
膀胱癌的治療效果會受到許多因素的影響，包括治療時腫瘤的大小、腫瘤是單一顆或是多發性的、腫瘤的位置、侵犯的程度、和病人的整體健康情形等，醫師會依病人的需要而安排治療。目前治療膀胱癌的方式有：
(1).手術：對於早期表淺性的膀胱癌，包括第零期及第一期的癌症，治療方式通常是利用膀胱鏡進行經尿道腫瘤刮除手術，此治療方式不僅可將腫瘤切除，也可做為診斷癌症侵犯膀胱壁深度之用。如果病理報告為早期表淺性膀胱癌，手術後建議盡早使用膀胱內化學藥物灌注法。但是如果膀胱癌已經涵蓋大部份膀胱的表面，甚至癌細胞已侵犯深入膀胱內壁肌肉層時，此時稱為肌肉侵犯性膀胱癌，此時的腫瘤無法以經尿道膀胱腫瘤刮除術將膀胱癌切除乾淨，按照標準的治療程序是必須將膀胱完全摘除，這項手術稱為根除 性膀胱切除術。手術後再以腸道如小腸、大腸或胃做一膀 胱重建手術，由病患原來的尿道導尿，或在病患的腹部做一人工造廔口，做日後的尿液排空之用。
(2).化學藥物治療：當膀胱癌已侵犯至深層部位或有轉移發生，無法以手術方式將腫瘤完全切除乾淨時，或病患整體健康無法承受手術的治療時，可施行此種全身性的化學治療，抗癌藥物會經由血液循環而作用到全身的癌細胞。給藥的方式有許多種，有一些是口服，有一些是肌肉注射或靜脈注射進入人體內。
(3).放射線治療：大多用於身體健康情形不適合或拒絕手術治療的病 人。單獨的放射線治療是不易有效的根治病情，最好是合併手術切除，或全身性化學治療為佳。
(4).三合一療法：如果身體健康情形不適合或拒絕手術治療的病人，又想要能盡量控制甚至治療癌症，可以與醫師討論後使用三合一療法。此療法就是三種療法同時進行，包括：經尿道內視鏡膀胱腫瘤刮除術 + 化學治療 + 放射線治療，主要用在年紀大或身體虛弱狀況不佳無法手術的病人。
(5).免疫療法：主要透過啟動免疫系統的反應，從而辨識及攻擊癌細胞。腫瘤細胞會發出一些訊號，抑制免疫系統，躲避被殺死的命運。最新的免疫治療藥物就是專門阻斷這些抑制訊號，重啟免疫系統攻擊腫瘤的功能。相較於化療，短期免疫治療藥物效果可能沒有化療快速，但是如果腫瘤細胞對免疫治療藥物有反應，長期而言，控制甚至殺死腫瘤的效果，免疫療法較化療效果更好且更持久。
5、預後及追蹤
對於表淺性膀胱癌的病人，做了經尿道切除腫瘤後，大多數可以治癒，但大約有60%會復發，且其中80%左右病人是在一年內復發，而復發的病人中約15%會惡化成侵犯癌。對於侵犯性癌，若是診斷後無法切除者，則70%左右的病人會在二年內逝世，若接受根除性手術治療，五年的存活率約60%，但有淋巴腺轉移的病人，五年的存活率只剩下15%，有其它器官轉移的病人，五年存活率大約是5%左右。
因為膀胱癌的高復發率，所以在治療完成之後，規律地進行追蹤檢查是非常地重要，一般而言，週期性的膀胱鏡檢查，及尿液細胞學檢查，每三個月施行一次，最少要三年，胸部X光，上泌尿道檢查如靜脈腎盂攝影一年施行一次。如果真的復發，儘早發現並採取進一步的治療。
生活作息方面，要完全戒煙，包括二手煙，多喝水，保持每天尿液排泄量在 2000 以上，不憋尿，以減少尿液中化學物質的刺激膀胱而增加細胞變異的可能性。最後，遠離致癌危險因子是預防膀胱癌的第一步。如果有懷疑膀胱癌或泌尿上皮癌的症狀，應該早期診斷，早期治療，才能有最好的療效。
童綜合醫院目前對於侵犯型膀胱腫瘤提供臨床試驗，加入試驗的病患可以有機會接受最新免疫藥物治療，想了解詳情的民眾，歡迎聯絡童芊芊護理師：0955-591-885。https://www.cuca.org.tw/
