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膀胱泌尿上皮癌的治療

中華民國泌尿腫瘤關懷協會副秘書長

童綜合醫院泌尿科主治醫師 莊毓峰

 

據衛福部110年國人死因統計結果,惡性腫瘤目前仍然占台灣人十大死因之首。泌尿系統的常見惡性腫瘤在台人常見的癌症發生率及致死率中都占有重要的位置,110年十大死因統計,每十萬人口中惡性腫瘤死亡220人。其中台灣的尿路泌尿上皮癌每年約有2千多名新病例,但又與國外以膀胱癌占九成以上、罕有上泌尿道泌尿上皮癌不同,台灣有三成以上為上泌尿道泌尿上皮癌。


泌尿上皮癌最常見的症狀是無痛性血尿,也有一些會以下泌尿道症狀表現(急尿、頻尿、解尿疼痛等等),平均發生的年齡超過40歲。所有持續無痛性血尿的患者皆須檢查整個泌尿系統,從上泌尿道一路到膀胱都需要檢查,來排除是否有泌尿道癌症。膀胱鏡是檢查膀胱腫瘤的黃金準則,另外合併尿液細胞學檢查,可以幫助篩檢出膀胱鏡無發現的病灶或是來自上泌尿道的癌症。膀胱病灶如果發現後就需要切片或是直接膀胱鏡腫瘤刮除術,刮除的病理檢體需要包含黏膜、黏膜下層及肌肉層,才能做出正確的病理診斷。


在膀胱泌尿上皮癌的患者,刮除腫瘤的同時需要安排泌尿系統的影像檢查,確定是否有上泌尿系統的其他病灶,而在確定肌肉侵犯的膀胱腫瘤為第二期,有一定比例的病人已經有淋巴結或是遠處轉移,需要完整的影像檢查來確定侵犯的範圍和是否有遠處轉移,來做出正確的分期診斷。


根據歐洲泌尿科醫學會定義,所有膀胱泌尿上皮癌都分為低風險、中風險及高風險。根據病理分期、腫瘤大小、數量而定,在尚未肌肉侵犯的患者中,低風險的膀胱泌尿上皮癌大多以膀胱腫瘤刮除術加上術後膀胱化學灌注當標準治療;而高風險的病患,因為極高的疾病進展和復發可能性,需要多次的膀胱鏡和膀胱腫瘤刮除術,並且早期的膀胱切除也是治療選項之一。


在肌肉侵犯的膀胱泌尿上皮癌患者,全膀胱切除為最佳的治療。因為有超過一半的第二期膀胱癌患者在選擇膀胱腫瘤刮除術後會復發,其中大多數病人是轉移性。另外也有一到二成的患者是初診斷膀胱癌時就有轉移,治療是以含cisplatin的化學治療為主。在需要選擇全膀胱切除的患者,術前的前置型輔助化學治療能有效地提升存活率。而在不適合膀胱切除的第二期患者,是可以選擇最大化膀胱腫瘤刮除加上化療及放射線治療的三合一治療,這樣的好處是有機會保留膀胱功能,但需要密切的追蹤是否有復發,如果這樣的治療無法有效控制疾病的話,救援性的全膀胱切除仍然是必要的。


而在轉移性的膀胱泌尿上皮癌,以含cisplatin的化學治療為主,同時目前最新的治療就是免疫療法,因為腫瘤細胞藉由抑制免疫檢查點CTLA4及PD1可避免人體內免疫系統的毒殺反應。因為癌症細胞會抑制人體的免疫功能、讓免疫反應無法啟動來殺死癌細胞。而免疫藥物的發明則重新啟動免疫反應,免於被癌細胞的抑制。免疫療法的特點是藥物副作用發生率低,病人大多不像接受化學治療者有嚴重的噁心、嘔吐、掉頭髮、白血球下降等症狀。然而,因個人免疫反應的不同,也可能對身體不同器官產生影響像是皮膚紅疹、腹瀉、結腸炎、肝炎、肺炎腫、內分泌毒性等等,對用藥病人的監測非常重要。


    以泌尿上皮癌而言,目前有五種免疫治療藥物:包括作用在PD1的Atezolizumab、Avelumab及Durvalumab;作用在PDL1的Pembrolizumab 及Nivolumab,這些藥物可以使用於無法開刀或轉移性之晚期泌尿上皮癌患者。免疫治療的出現的確為晚期泌尿上皮癌患者帶來重大治療的曙光,因為對免疫治療有效的患者,通常都可以有很長的有效治療時間,然而不高的腫瘤反應率仍是最大的問題。在化學治療、標靶治療等之間做出最佳的選擇,來增加患者們的疾病治療和生活品質,仍然是我們繼續努力的目標。


莊毓峰醫師強調膀胱泌尿上皮癌高風險病患需定期進行膀胱鏡追蹤。

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