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攝護腺癌的預防


臺中榮民總醫院 醫學研究部主任兼任泌尿外科主任 歐 宴 泉

學經歷 ● 教育部部定教授 ● 達文西總公司授予泌尿達文西傑出醫師獎 ● 創立臺中市泌尿腫瘤關懷協會


壹、前言​

攝護腺解剖圖(圖片出自:http://mdandyh.pixnet.net/blog/post/240231332

  攝護腺為男人特有的器官,相對於女性的器官為子宮。政府從民國八十四年(1995),開始做子宮頸的篩檢,最近五年來病人每年的新診斷個案數大約都在1,600例上下,長期篩檢使子宮頸癌晚期的病人減少,死亡率降低,早期診斷早期治療,發生率持續平穩,不再增加。但是政府的衛生福利部國健局沒有計劃攝護腺癌篩檢的政策。關於攝護腺癌,2012年的新診斷個案4,735例,死亡個案為1,187例,它的發生率約略每十年成長一倍,如果有政策施行大規模攝護腺癌篩檢的話,只要大約三年的時間,個案數應該會成長一倍。目前攝護腺癌佔男性癌症發生率第五位,死亡率第七位,但是目前政府還是沒有政策要做攝護腺癌篩檢。相較於子宮頸癌,2012年新診斷個數1,567例,死亡個案669例,如果再加子宮體癌,新診斷個數1,939例,死亡個案194例。所以以子宮頸加上子宮體的發生個案及死亡個案都遠比攝護腺癌來的少。除了早期診斷之外預防還是最重要的步驟。


貳、攝護腺癌的預防   攝護腺的細胞受到飲食習慣,食物種類,男性素,發炎反應或是一些氧化因素,造成攝護腺內瘤(PIN,prostate intraepithelial neoplasia)及細胞不正常之變化(atypical cell),再轉化成攝護腺癌,所需經過的時間大約要約十多年到二十多年。所以在預防的觀點,沒有單獨一種特定之食物是可以絕對預防攝護腺癌,必須要多種食物,不同的飲食,長久的時間才能夠達到預防之效果。

以下探討有實證醫學的證據的相關文章報導:

  一、使用Finasteride(商品名:Proscar, 波斯卡)與Dutasteride(商品名:Avodart, 尿適通)化學預防:

  使用finasteridedutasteride 做化學藥物預防可以降低攝護腺癌之發生率,但並沒有足夠證據顯示可以減少攝護腺癌相關死亡率。針對18,882名55歲以上的患者其中9,423 個案使用finasteride,9,459個案使用安慰劑,七年後可降低6%的癌症發生率(使用安慰劑的對照組24.4% vs 實驗組:finasteride,18.4%);降低發生率之相對風險為24.8%。但因攝護腺癌死亡的人數上兩組並無顯著差異。

  另外一個大型試驗在8,231個案使用四年dutasteride 的研究中發現,四年後的絕對風險比率差為5.1%,降低相對風險比率為22.8%。但在總死亡率上兩組間仍無顯著差異。 減少的攝護腺癌病人以相對較不惡性的格里森分數5到6分為主,而針對較惡性的格里森分數7到10分病患則無明顯減少(攝護腺癌的分化越差,轉移及術後復發的機會都較高,分化從最好到最差,分別從2到10分)。這樣的改變可否改善癌症死亡率也引起廣泛討論,至今仍無明確結論。 使用Finasteride與Dutasteride化學預防之副作用:

  • Finasteride(商品名:Proscar, 波斯卡)

  使用finasteride的男性病患在勃起功能障礙、性慾下降與男性女乳症的發生率明顯較多。且實驗中發現,這組病人中出現高惡性度攝護腺癌症(格里森分數 8–10)的發生率明顯較高。但此結論是在組織學判讀上受人為因素影響仍不確定。

  副作用: 除了死亡或確診攝護腺癌的情況,在finasteride組中有高達36.8%的病人曾暫停使用藥物的情形,相較於使用安慰劑的病人僅28.9%統計上有顯著上升。使用finasteride的組別,下列情況之發生率明顯較高: Finasteride組 vs 安慰劑組,射精量的減少 (60.4% vs. 47.3%);勃起功能障礙(67.4% vs. 61.5%);性慾減低(65.4% vs. 59.6%);男性女乳症 (4.5% vs. 2.8%)。

  • Dutasteride(商品名:Avodart, 尿適通)

  整體而言,在dutasteride組有4.3% 的人因藥物副作用而停止使用藥物,比安慰劑組的2%來得更多。失去性慾、性慾減低、精液量下降、勃起功能障礙、男性女乳症等副作用之發生率較安慰劑組來得更高。

  下列情形之發生率在dutasteride組較高:Dutasteride組 vs 安慰劑組:性慾下降(3.3% vs. 1.6%);失去性慾(1.9% vs. 1.3%);精液量下降(1.4% vs. 0.2%);勃起功能障礙(9.0% vs. 5.7%);男性女乳症(1.9% vs. 1.0%)。 二、脂類食物攝取   在世界各國研究中可發現,潛在的攝護腺癌發生率各國並沒有顯著差異,但在臨床實務上被診斷的攝護腺癌發生率則有高有低,差異可高達20倍。早先研究發現,攝護腺癌的癌症死亡率與該地平均脂肪攝取有直接相關。從日裔美國人的研究中可發現,雖然日本人的族群擁有最低的攝護腺癌風險,但第一代日裔美國人其風險即升為中等程度,而第二代以後攝護腺癌症的風險就與一般美國族群差異不大了。動物實驗中也發現低脂肪飲食可降低攝護腺癌細胞的生長速率。許多病例控制的研究也同樣指出脂肪攝取與攝護腺癌的相關性。但也有些研究做出了不同的結論。僅有多元不飽和脂肪酸的攝取被發現對減少攝護腺癌的發生有顯著的好處,相較之下動物性脂肪的攝取就有較高的癌症風險。另外在一個有384癌症患者的研究中發現,高脂肪攝取有較高的風險導致癌症惡化。美國於1996年就發現攝護腺癌的死亡率逐漸下降,推測與飲食中脂肪的攝取量下降有關。   另外有兩個有關預防攝護腺癌的試驗,收集了營養攝取相關資訊對受試者的影響,共9,559人的研究中並未發現任何營養物質(含脂肪)或補充物與整體攝護腺癌間的關聯性,但若針對高惡性度的攝護腺癌,則發現多元不飽和脂肪酸的攝取與癌症風險有關。這些大型研究顯示這些營養物與癌症風險間的關係是非常複雜的。 三、乳製品及鈣離子攝取   綜合分析10個大型研究(美國8個、歐洲2個)發現,若高量攝取乳製品(相對風險 = 1.11; P = .04)及鈣離子(相對風險:1.39; 95% 信賴區間= 1.09–1.77; P = .18)者會有較高的機會得到攝護腺癌。兩者合併的相對危險性(RR)為1.33 (95%信賴區間, 1.00–1.78; P = .055) 。若以最高攝取量及最低攝取量兩個群體來做分析可發現兩組相對危險性為1.46 (95%,信賴區間, 0.65–3.25; P > .2),儘管仍無統計學上意義但高乳製品及鈣離子攝取量的人可能會有較高癌症風險。 四、綜合維他命,葉酸的使用   有一295,344人的大型研究顯示,規則使用綜合維他命並不會增加早期及局限性攝護腺癌症的風險,但會增加晚期、致命性的攝護腺癌的發生機率且統計學上有顯著差異。

在大腸直腸癌化學預防的試驗(Aspirin/Folate Polyp Prevention Study)中發現,葉酸的補充可能與攝護腺癌的發生有關,每天補充1 mg葉酸即可發現此現象。但在非維他命補充者,其僅靠飲食攝取及血液中葉酸濃度則與癌症發生機率成反比,顯示葉酸在攝護腺癌的癌症生成上可能扮演著複雜的角色。 五、維他命E與硒   Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT [NCT00006392])是一個使用vitamin E(維命E)與selenium(硒)之大型的隨機安慰組控制的臨床試驗,共35,533受試者。在攝護腺癌的病人族群中盛行率並沒有下降,且單用使用維他命E似乎會增加罹患癌症的風險。

  影響程度:攝護腺癌的發生率在維他命E組明顯比安慰劑組更多,但在硒加維他命E組或單用硒組則沒有這個現象。單用維他命E會增加17%的攝護腺癌風險。 六、鎘(Cadmium),戴奧辛(Dioxin)暴露

  鎘暴露一般為職業性的傷害,常見於鎳鎘電池或鎘還原工廠另外也跟抽煙有關。最早關於鎘的研究有發現其與攝護腺癌的有關,但之後所設計的試驗都沒能進一步找出其關連性。

  戴奧辛Dioxin (2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin or TCDD) 為一殺蟲劑的污染物,美國針對於越戰時接受殺蟲劑暴露所成立的委員會(National Academy of Sciences Institute of Medicine Committee to Review the Health Effects in Vietnam Veterans of Exposure to Herbicides)發現,戴奧辛與攝護腺癌的風險有關。但現有的資料仍無法針對戴奧辛與攝護腺癌之間的關聯性做出結論。 七、水果、蔬菜與低脂肪飲食之飲食預防  關於飲食預防這個部分的研究結果並不一致。一個研究1619個攝護腺癌症病患與1618個對照組的多中心多種族研究發現食用豆類、橘子與十字花科蔬菜可降低攝護腺癌之風險。

 根據歐洲癌症和營養的前瞻性調查(The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, EPIC)研究,追蹤4.8年後,130,544名男性中共有1,104人診斷有攝護腺癌,分析發現各類水果蔬菜之攝取與攝護腺癌並沒有統計學上的顯著相關。

 一個長達四年的飲食控制試驗顯示,減少脂肪並增加水果、蔬菜、纖維素的攝取對血中攝護腺特定抗原指數(PSA level)沒有影響。靠著低脂、蔬菜為主的飲食是否可降低攝護腺癌的風險目前仍未可知,但飲食控是還是有其他的許多好處,包括降低高血脂的風險、較好的血壓控制、較低的心血管疾病風險等。 八、茄紅素(Lycopene)的化學預防   在蔬果中對攝護腺癌有預防效果的物質仍不確定,類胡蘿蔔素這個族群最被期待有預防之效果,其中又以茄紅素因本身就有抗氧化之功能而最被重視。 許多蔬菜都富含茄紅素尤其是番茄,在經過烹煮後會更容易吸收。

  在1995年以前針對茄紅素與攝護腺癌風險相關性的研究大多都沒有發現關連性,只有一個180人的研究指出可降低風險。1995年,在Physicians’ Health Study 研究中發現高量攝取番茄製品可降低三分之一的攝護腺癌風險。這個大型的分析促使了接續的幾個研究,但其他的結果則較複雜。一個評論性文章綜合各個研究指出,早先任何茄紅素有預防效果的證據力不足,因未排除其他蔬果的影響進而可能產生誤差。在PCPT (The Prostate Cancer Prevention Trial,攝護腺癌預防研究)結果茄紅素並未最預防攝護腺癌有任何的好處,同樣的,血中茄紅素濃度也許攝護腺癌的風險無關。


參、結論與建議

  綜合上述之研究,要預防攝護腺癌尚待努力中。攝護腺癌的成因是多重的,首先要強調的是避免脂肪及紅肉,肥胖會增加得攝護腺癌的機會,過多的脂肪會刺激荷爾蒙過量的分泌,可能進而增加攝護腺病變的機會。其次不要吸菸,香菸對身體健康有害,能干擾支配血管的神經功能,影響攝護腺的血液循環。目前最有效的方法除了以上的建議之外,能夠早期篩檢,早期診斷,早期治療,就有機會根治。攝護腺癌篩檢第一步是抽血檢驗P S A (攝護腺特定抗原),再進行肛門指檢,診斷方式甚至不若女性進行子宮頸、乳癌篩檢繁複。5 0歲以上男性皆應定期進行篩檢,P S A (攝護腺特定抗原)>2,則每半年一次; PSA(攝護腺特定抗原) <2,則每一年一次。如果病患曾經接受過經尿道刮除攝護腺,亦有可能日後罹患攝護腺癌,必須每年抽血檢驗P S A,其正常參考值是2。有攝護腺癌家族史,提早在4 0歲開始定期進行篩檢,早期發現早期治療,方有機會能夠完全治癒。

  致謝:感謝林嘉彥醫師,研讀許多實證醫學之臨床試驗與研究,參與本文之撰寫。   延伸閱讀文獻:

  1. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al.: Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 362 (13): 1192-202, 2010.

  2. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al.: The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 349 (3): 215-24, 2003.

  3. Klein EA, Thompson IM Jr, Tangen CM, et al.: Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 306 (14): 1549-56, 2011.

  4. Li JR, Yang CR, Wang J, Ou YC, Ho HC, Cheng CL.

  1. Yang CR, Ou YC, Ho HC, Kao YL, Cheng CL, Chen JT, Chen LP, Ho WL. Unsuspected Prostate Carcinoma and Prostatic Intraepithelial Neoplasm in Taiwanese Patients Undergoing Cystoprostatectomy. Mol Urol.1999;3(1):33-39.

  2. Hung CF, Yang CK, Ou YC. Urologic cancer in Taiwan.Jpn J Clin Oncol. 2016 Apr 6. pii: hyw038.

  3. Lawson KA, Wright ME, Subar A, et al.: Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. J Natl Cancer Inst 99 (10): 754-64, 2007.

  4. Kristal AR, Arnold KB, Neuhouser ML, et al.: Diet, supplement use, and prostate cancer risk: results from the prostate cancer prevention trial. Am J Epidemiol 172 (5): 566-77, 2010.

  5. Kristal AR, Till C, Platz EA, et al.: Serum lycopene concentration and prostate cancer risk: results from the Prostate Cancer Prevention Trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 20 (4): 638-46, 2011.


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