圖表及聽診器

泌尿上皮癌

膀胱泌尿上皮癌的治療

童綜合醫院外科部 泌尿外科  林益聖

 介紹泌尿上皮癌,我們先從泌尿道開始介紹,泌尿道從我們腎臟的腎盂開始,包括輸尿管、膀胱和尿道都是我們人體的泌尿道,而泌尿道在我們組織學的分層上包括了泌尿上皮細胞層、結締組織層、肌肉層、和外圍的脂肪層,整個泌尿道都可以簡單分為這四層的構造,而泌尿上皮癌就是從我們的泌尿道泌尿上皮細胞層發展出來的惡性腫瘤,泌尿上皮癌的發生位置,大多數都在膀胱處,約佔70%,其餘的部位為30%,所以說膀胱是泌尿上皮癌最容易發生的位置,泌尿上皮癌的危險因子包括吸菸、暴露於致癌的物質、慢性泌尿道的刺激或是發炎、沒有喝足夠的水、或是遺傳,其中吸菸是最重要的危險因子,因此每當病患罹患尿路上皮癌的時候,如果有抽菸的病史,戒菸是最重要的一環。

    關於膀胱泌尿上皮癌的症狀,有些病患是屬於無症狀的,最常見的症狀還是血尿,也就是尿中帶有紅血球,不管是肉眼看到的巨觀性血尿,還是檢驗師在顯微鏡下發現的顯微性血尿都算,血尿是最初的症狀,其他像是腹痛,背痛,還是解尿困難,都是屬於比較晚期的症狀,所以如果發現有血尿的情況,建議去就醫檢查血尿的原因。

 在臺灣的泌尿上皮癌的狀況而言,每年約有一千四百位國民死於尿路上皮癌,只要尿路上皮癌有轉移出去的狀況,五年的存活率就只有6%,這個主要的原因就是在於這三十年來,除了既有的化學藥物治療和放射線治療以外,對於晚期的尿路上皮癌沒有新的藥物或是治療方式的發展,只要病患有轉移的腫瘤出現,醫師手上能使用的武器少之又少。

 膀胱的尿路上皮癌的分期,主要是依照侵犯的深度和擴散的程度來分,沒有侵犯肌肉層的腫瘤佔大多數,約75%,治療的目標在於治癒腫瘤和減少復發,治療的方式為經尿道膀胱腫瘤切除手術和膀胱內化學藥物或是免疫藥物(卡介苗)的灌注;肌肉侵犯型的膀胱癌約佔四分之一左右,治療的目標還是放在治癒腫瘤,治療方式為膀胱根除手術或是膀胱部分切除手術,如果不是和手術就是化療合併放療的治療方式;至於轉移型的膀胱癌比例最低,但是是最惡性的,治療方式為化療為主,從去年開始,有新的免疫藥物療法加入治療膀胱癌的選擇。

    接下來詳細來說明各項的治療方式,對於非肌肉侵犯型的腫瘤,經尿道膀胱腫瘤切除手術是標準的診斷兼治療的方式,這種手術在麻醉底下,經由膀胱內視鏡切除腫瘤,一方面可以得到治療,另一方面可以確認膀胱癌的分期是否有侵犯的肌肉層,手術在體表無傷口,手術結束24小時內我們會輔助以膀胱內化學藥物灌注,減少腫瘤復發的機率,對於分化不佳或是合併有原位癌的病患之後於門診再加上連續六週的化學藥物灌注或是卡介苗灌注,原位癌的病患更是建議繼續維持性的膀胱內卡介苗灌注,於手術後第三個月、第六個月、第十二個月、第十八個月、第二十四個月、第三十個月、第三十六個月每次連續三週的卡介苗灌注,其主要的目的還是減少尿路上皮癌的復發。

 如果到了肌肉侵犯型的膀胱癌,膀胱根除性手術便是主要的治療方式,手術有分為傳統開腹手術,利用肚臍以下約20公分的傷口將膀胱切除,現在有更新的達文西機械手臂輔助腹腔內視鏡手術,手術傷口可以減少一半以上,多數的步驟皆可於內視鏡底下完成,對於這十年的手術治療來說可說是進步了一大步,在切除膀胱之後,尿路重建便是這手術另外一項的重點,大多數尿路重建分為兩種,一種是迴腸造廔,取一段迴腸,一端與雙側輸尿管吻合,一端置於腹壁體表,這是屬於較為簡單的重建模式,但是與大腸造口一樣,需要於腹壁放置造口袋,第二種重建的方式為迴腸人工膀胱原位重建手術,利用迴腸做成一個新膀胱,將雙側的輸尿管和尿道都接上去,一樣從尿道排尿,但是重建的步驟較為複雜,重建後的復健較為困難。

 如果病患的腫瘤位置位於適當的位置,腫瘤也只有一個,無合併原位癌,是可以考慮做膀胱保留之膀胱部分切除手術,可以傳統剖腹手術,也可以達文西機械手臂輔助腹腔內視鏡手術,但是這個需要慎選病人,不是每位膀胱癌的病患都可以選擇用膀胱部分切除手術。

 對於局部晚期或是轉移性的膀胱癌患者而言,在2017年之前只有化療一個選項,第一線化學藥物治療如果失效,再試第二線的化療,萬一病患的身體評估不適合化療,就幾乎沒有治療的方式,過去這二三十年來,晚期的膀胱癌治療都遇到瓶頸,沒有新的突破,直到2017年免疫療法的問世,膀胱癌的治療又有了新的一大突破,在美國或是歐洲共有五種免疫藥物的上市,在化療效果不佳時可以接續治療,或是病患不適合化療時,免疫療法可以當作第一線的治療,在臺灣衛生福利部核可的適應症中,目前是放在化療之後的第二線治療,可以讓病患延長更久的存活率,提供一個劃時代的新治療選項。

    癌症免疫藥物療法的作用機轉在於透過再度活化自身的免疫力來殺死癌細胞。癌細胞非常聰明,可利用免疫煞車分子(PD-L1)抑制免疫系統,讓自己躲過免疫T細胞的毒殺。科學家使用藥物反抑制免疫煞車分子,可重新活化免疫系統,讓免疫T細胞有效地毒殺癌細胞。

 免疫藥物療法和化學藥物療法,兩者的比較差異最明顯的地方是在免疫藥物的持續療效比例比化療藥物來得高,即使停用免疫藥物,有部分的病患還是持續表現出治療的效果,另外,兩者的副作用相比,化學藥物的副作用來得快,也比較明顯或是嚴重,免疫藥物來得比較慢而輕,這也是兩者比較不一樣的地方,對於存活率來說,如果病患的身體允許,是化學藥物治療合併免疫藥物治療的存活率是最好。

 在可預見的未來,免疫療法對於膀胱尿路上皮癌的治療腳色或愈來愈重,也愈來愈早被使用,但是目前免疫藥物還不屬於健保涵蓋的一部分,對於病患來說還是負擔相當大,未來能否納入全民健康保險的給付內容還需觀察。

107年08月01日泌尿上皮癌的治療與營養衛教講座:泌尿上皮癌的治療(童綜合醫院 泌尿外科 林益聖醫師)

logo-1.jpg