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​腫瘤治療藥物

泌尿腫瘤治療新趨勢 - 免疫藥物

童綜合醫院泌尿科 呂謹亨醫師

照片一:108年03月20日泌尿腫瘤治療新趨勢講座:泌尿腫瘤治療新趨勢—免疫藥物

(童綜合醫院 呂謹亨醫師)

    泌尿系統最常見的惡性腫瘤有攝護腺癌、膀胱癌和腎臟癌,除了疾病早期,可以利用手術根治,如果進展到中晚期,全身性的治療是常用的疾病控制手段。化學治療、標靶治療用以治療晚期癌症已是台灣民眾耳熟能詳之基本常識,然近兩年詢問度極高的「免疫治療」究竟是什麼藥物呢?它的學名即為「免疫檢查點阻斷劑」(Immune checkpoint inhibitor, CPI)。新一代的治療在十年前,悄悄地啟動,藉由腫瘤分子生物學對於癌細胞與免疫系統交互作用的瞭解,免疫系統辨識癌細胞並且進行消滅的機制被確定,而癌細胞逃脫免疫系統攻擊的方法也被找到,於是原先認為 是不治之症的晚期泌尿腫瘤,現在又露出了一線曙光。

    免疫治療藥物是一種單株抗體,利用靜脈注射到病人體內,藥物會與標的蛋白結合,達到抑制癌細胞的效果;目前已經上市的免疫治療標的蛋白主要有三種,位於癌細胞表面的 PDL-1,位於殺手 T 細胞上的 PD-1 及位於樹突狀細胞上的 CTLA-4。PD-1 和 CTLA-4 為 T 淋巴球 ( 警察 ) 細胞膜表面的接受器,形同 於「檢查關卡」,癌細胞(歹徒)會利用其本身細胞膜表面的抗原如 PD-L1(偽通行證 )來與淋巴球的接受器如 PD-1 結合(騙過檢查關卡)以蒙蔽宿主的免疫系統,逃避人體免疫系統的攻擊;一旦這些 T 淋巴球細胞膜表面的接受器被藥物結合(即利用阻斷劑來肅清我們的免疫關卡),免疫系統即有機 會辨識出癌細胞以進行攻擊。

    在泌尿腫瘤中,免疫治療在晚期腎臟癌的第二線治療最先被美國食品藥物管理局核可,臨床試驗的結果發現,免疫治療在第一線的標靶藥物治療失效 後,可以延長病人存活期,現在,新的免疫治療組合,已經被核准使用於第一線晚期腎臟癌,更進一步,免疫治療合併使用其他標靶藥物治療的臨床試驗,也已經初步見到了療效。

    首先,我們來看腎細胞癌,美國食品藥物管理局(FDA)早在 1992 年即已同意高劑量介白素(IL-2)用以治療轉移性腎細胞癌,此時屬於細胞激(cytokine)的年代 ,其實就屬於免疫治療範疇。只是使用高劑量 IL-2 的病患僅近兩成可達到完全或部分緩解,完全治癒的比率更只有5%;其中又有較高比例嚴重的副作用。近年來 cytokine 免疫治療幾乎乏人問津。然而全新的PD-1 免疫檢查點阻斷劑 Nivolumab,於 2015 年 11 月被美國 FDA 核准使用於第二線治療晚期腎細胞癌,相較於傳統的第二線標靶藥物Everolimus,它多提供了近 6 個月的總體存活期,對於腫瘤有效果的比率為25% :5%(=Nivolumab:Everolimus),最重要的是其副作用和生活品質都較標靶藥物為佳,這也是免疫治療近兩三年於腫瘤醫學界廣為探討的原因。

 

    接著,討論泌尿上皮癌的治療。國人常聽到膀胱癌與無痛性血尿有關,其實有超過九成的膀胱癌即為泌尿上皮細胞癌。「泌尿上皮癌」幾乎為台灣的國病之一、相當好發,不單僅限於「膀胱」,「腎臟」和「輸尿管」亦是常發生的部位。而在膀胱癌,或是泌尿上皮癌的治療,美國食品藥物管理局已經核准了五個免疫治療在第二線的使用,包括在台灣已經可以取得的 Atezolizumab(癌自禦), Pembrolizumab(吉舒達)以及Nivolumab(保疾伏);在第一線 不適合使用 Cisplatin (順鉑)化學治療的泌尿上皮癌患者,美國食品藥物管理局也核准了 Atezolizumab 及 Pembrolizumab 的使用,而且,其他有關於免疫治療的新適應症,目前仍如火如荼地進行中。

    最後,關於攝護腺癌的治療,無論是哪個期別,在接受手術、放射線治療、荷爾蒙療法或化學治療等標準治療之後,仍有部分患者可能面臨復發、轉移或最終進展至去勢阻抗性攝護腺癌(CRPC)的地步,到了這個階段,即使是對於轉移性攝護腺癌治療普遍有效的雄性激素阻斷法(包括手術去勢或化學去勢),也都無法控制住病情。目前免疫治療的角色是放在後線的治療,且建議病患先檢驗自身血液或腫瘤的基因型,看是否適合免疫治療。

    話雖如此,目前臨床試驗的結果顯示免疫治療用在泌尿上皮癌的有效率約只有百分之二十至三十, 這可能與病患免疫系統是否能夠被激發有關,並不是每一位病人都有效,但是只要是有反應的病人,無論是腫瘤縮小甚至消失的程度,或是生活品質,大多有大幅的進步。後續的研究與改變治療模式,都還在進行。另一方面,免疫治療也不是零副作用,這些抗體藥物常會引發自體免疫反應,造成皮膚炎,內分泌功能失調及肺肝腎腸的炎症反應,在接受治療的期間必須謹慎觀察身體反應,適時給予治療,目前絕大多數的副作用,只要早期處理,都能夠得到控制。

    另外,免疫治療的費用十分昂貴,單次治療需要數萬至十來萬,一個療程下來,數十到數百萬元的花費,都在所難免。並不是每個病人及家庭都能承擔。且每個病人腫瘤的基因及型態不一定對免疫藥物有效。因此,建議病人在使用免疫藥物之前,先抽血或切片甚至開刀取得自身的樣本,經過基因檢測,提高預測免疫藥物療效的機會。以合理的決定醫療方針。目前衛福部健保署公告108年4月1日起3種免疫療法藥物給付標準,可依照衛福部公告的適應症進行專案申請之。

    目前童綜合醫院已有多種免疫治療藥物使用。提供病人更多治療的選擇。另外,有一些免費的臨床試驗,提供最新的治療方法,供民眾選擇。如肌肉侵犯性膀胱癌的藥物: 保疾伏(Opdivo)& 益伏( Yervoy),這是台灣治療非轉移性膀胱癌的第一試驗案。

如果有興趣者,可以撥打TEL:0955-591-885,詢問童芊芊護理師,童醫院與每位病友們在治療腫瘤的道路上一起努力!

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