攝護腺癌

童綜合醫院核子醫學科   黃玉兒醫師

    攝護腺癌在國人十大癌症中排名第六，其發生率也快速上升，根據2002〜2012年的台灣癌登年報資料，其年平均成長率達7.11%，而且有將近1/3的攝護腺癌患者，在初次診斷時就是第四期了。目前治療合併轉移的攝護腺癌，通常採用荷爾蒙去勢療法，因為攝護腺癌細胞的生長需要男性荷爾蒙的刺激，荷爾蒙治療的原理，就是盡可能地降低體內男性荷爾蒙的濃度，使癌細胞無法獲得生長訊號，以達到抑制癌細胞生長的目的。但是，有些癌細胞會自行產生男性荷爾蒙，因此，即使體內的男性荷爾蒙已降得很低了，癌症的生長仍然不受控制，這就是所謂的荷爾蒙去勢抗性。目前使用的荷爾蒙藥物，常在使用2〜3年後產生抗性，這類患者被稱為「去勢抗性攝護腺癌」(castration-resistant prostate cancer)。

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    攝護腺癌特別容易產生骨骼轉移，而前述轉移性去勢抗性攝護腺癌患者中，更有超過九成有骨骼轉移。一旦骨骼受到癌細胞的侵襲，就容易發生劇烈疼痛、骨折、脊髓壓迫，甚至癱瘓等併發症，除了嚴重影響生活品質之外，存活率也會下降，骨骼轉移及其併發症，是轉移性去勢抗性攝護腺癌患者死亡的主要原因。過去，化療是這類患者的唯一治療選擇，當化療也失去效用後，就沒有其他可靠的治療方式。近年來有許多新興的藥物陸續問世，可以用於化療失敗或無法接受化療的患者，包括新一代的口服男性荷爾蒙抑制劑，及本文將介紹的鐳-223(Ra-223)放射性同位素注射劑。

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    鐳-223是鐳的同位素，具有放射性，半衰期為11.43天，其衰變過程中所放射出的阿法(α)粒子，可用於殺死轉移到骨骼的癌細胞。鐳-223在人體內的代謝和鈣非常相似，當體內有新的骨質形成時，鐳-223會附著上去，形成羥磷灰石。當癌細胞轉移到骨骼時，骨質受到破壞，便會吸引成骨細胞前來進行骨質修復，所以在癌細胞區域，和正常骨骼相比，會有很旺盛的新骨形成活動。因此，鐳-223特別會分布在這樣的區域，而其放射出的阿法粒子，可打斷周圍癌細胞的雙股DNA，達到殺死癌細胞的效果。過去也有一些放射性藥物用來治療骨轉移，但皆為貝他(β)粒子，相較於貝他粒子，阿法粒子的好處是穿透力弱，一張紙就能阻擋，所以全部能量在較短距離內完全釋放，對癌細胞的殺傷力更強，而對周圍正常組織的破壞則較小，因此骨髓抑制的副作用較少。

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    目前鐳-223的適應症為，治療去勢抗性攝護腺癌合併有症狀的骨轉移且尚未有臟器轉移之患者。此藥物在2013年5月通過美國食藥署核可使用，台灣衛福部食藥署也在2015年6月核准許可證，所以是一個已獲准進入臨床使用的藥物，並且健保於108年03月01日通過給付，目前可用於治療去勢抗性攝護腺癌病患合併有症狀的骨轉移且尚未有臟器轉移者。此藥物的臨床證據主要來自一個大型臨床試驗ALSYMPCA，包括19個國家，136個試驗中心，921位受試者的參與，結果發現，鐳-223治療組相較於對照組，能顯著延長整體存活期3.6個月，過去的貝他粒子類藥物並無法提高存活率，所以這是一項重大的進展。另外也發現，鐳-223治療組的骨骼相關事件(如骨折、脊髓壓迫、須接受體外放射治療減輕疼痛等)，能顯著延後發生5.8個月，生活品質亦因疼痛的改善而顯著提升。

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    鐳-223的臨床使用方式為每公斤體重給予55kBq的放射活性，靜脈注射約1分鐘，每隔4週給予一劑，總共6劑。目前尚未有超過6劑的安全性與療效的報告。鐳-223的副作用中，較常見(>1/10)的是腹瀉、噁心、嘔吐、血小板減少症，常見(>1/100至<1/10)的有嗜中性白血球減少症、白血球減少症，全血球減少症、注射部位紅腫、疼痛等反應。至於嚴重的骨髓抑制並不常見，通報過最嚴重的不良反應為血小板減少症及嗜中性白血球減少症。接受鐳-223治療的病人，臨床醫師在每一劑治療前都會進行血液學評估，若接受治療的過程中有任何不舒服的症狀，應立即告知醫療人員。

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    鐳-223進入人體後，主要分布到骨骼上，尤其是成骨作用旺盛的區域，不被吸收的部分會由糞便經腸胃道排出體外。由於鐳-223非經由肝臟代謝，對於輕度肝功能不全的病患，可能無需進行劑量調整，而對於中度或重度肝功能不全病患，因尚缺乏臨床資料，無劑量調整可供建議。鐳-223由腎臟尿液排出的比例極少(約2%)，對輕度或中度腎功能不全病患，可能無需進行劑量調整，至於重度腎功能不全病患，由於資料有限，並無劑量調整可供建議。

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    注射鐳-223後，因其輻射穿透力低，不會穿透人體，故不須住隔離病房，注射後若無不適即可返家休息，搭乘大眾運輸工具也不受限制。返家後也不須與家人隔離，可正常社交、工作、外出、旅遊等。但由於病人體液(如尿液)、糞便與嘔吐物可能有輻射汙染，所以務必在每次上完廁所後將手洗乾淨，在每次使用馬桶後沖洗數次，如果您潑濺到身體排泄物，應完全且立即清除，而且您或幫助您的人應徹底洗淨雙手，如有人幫助您清理身體排泄物時，幫助者需要穿戴拋棄式手套，如果身體排泄物弄到衣服上，請確保這些衣服立即且單獨清洗。

總結，鐳-223是阿法粒子治療藥物，用於治療去勢抗性攝護腺癌合併有症狀的骨轉移且尚未有臟器轉移之患者。具有能量強、射程短等特性，注射後能集中於骨骼，攻擊鄰近的癌細胞。根據全球臨床試驗，整體存活期顯著延長，能延緩有症狀骨骼相關事件，並顯著提升生活品質。病人無須住院隔離治療，注射後即可返家休息。