泌尿上皮癌

泌尿上皮癌的介紹

台中榮民總醫院 外科部 泌尿外科 洪晟鈞

    人體的泌尿系統包括膀胱、腎臟、輸尿管及尿道，主要功能為製造尿液、排泄廢物、維持水份、血液酸鹼值及電解質平衡、及內分泌正常功能。泌尿上皮(Urothelium)遍佈於各器官上，又稱移型上皮(transitional cell)，主要作用為形成隔絕尿液的防護層，避免腐蝕性的損傷。而長在泌尿上皮的惡性腫瘤，叫作泌尿上皮癌(Urothelial cell carcinoma)，又稱移型上皮癌(Transitional cell carcinoma)。這類型惡性腫瘤可能發生於腎臟的腎盂或腎盞，也可能發生於輸尿管、膀胱、尿道等部位。

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流行病學

    根據104年癌症登記年報所記載，膀胱癌的發生率為男性的第十位、女性的第十六位，而死亡率則為男性的第十二位、女性的第十五位。於104年度新診斷病患為2177人，而死亡病患為902人。其中94.3%為泌尿上皮癌。另一方面，腎盂或輸尿管癌的發生率則為男性的第十六位、女性的第十四位，而死亡率則為男性的第十六位、女性的第十四位。於104年度新診斷病患為1532人，而死亡病患為505人。其中92.2%為泌尿上皮癌。

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發生原因及危險因子

    尿路上皮癌的發生的確切原因仍不十分清楚。已知的危險因子包括抽菸，佔50-65%的罹癌男性及20-30%的罹癌女性。職業暴露於化學染劑及染髮亦是可能的危險因子，佔25%的罹癌病患。若是曾經做過骨盆腔的放射線治療，例如攝護腺癌或子宮頸癌的治療，可能增加2-4倍的罹癌風險。

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    較具地域性的特色包括南台灣的砷中毒及烏腳病，於1985年由台大所報告，可能增加泌尿上皮癌、肺癌及皮膚癌的風險。其後又探討其暴露劑量的效應，可能造成2-15倍的罹癌風險。此外，含馬兜鈴酸的中草藥，包括廣防己、關木通、青木香、天仙藤及馬兜鈴等，亦已證實可能增加肝癌及泌尿上皮癌的風險。

    其他如慢性膀胱炎、慢性腎病變、洗腎及家族遺傳等等，亦可能是相關的危險因子。

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泌尿上皮癌的臨床症狀

    百分之八十五的病患可能有無痛性血尿的症狀，包括小便顏色偏紅，甚至出現血塊。因腫瘤會破壞泌尿上皮，造成尿液化學物質的刺激，而可能出現頻尿、急尿等症狀。若是腫瘤太大，可能造成排尿困難。腫瘤位置若位於上泌尿道、包括腎臟及輸尿管，可能造成阻塞性的症狀，像是腰痠、腰痛等。若腫瘤已經轉移，則可能造成體重減輕及惡病質等症狀。

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泌尿上皮癌的診斷方法

    初步的篩檢包括一般尿液學檢查、細胞病理學檢查、超音波及靜脈腎盂造影。細胞病理學的準確率僅50-60%，但具有高達90%的鑑別率，雖不能當作確診，但可用來當作篩檢輔以其他的診斷工具。超音波與靜脈腎盂造影可提供較不侵犯性的泌尿道影像學檢查，但對於較小病灶的診斷準確率較低。電腦斷層併尿路成像可提供一清晰的影像學檢查，除侵犯深度外，亦可用來做為臨床的分期，鑑別是否有遠端轉移及局部淋巴結。越來越多報告核磁共振可提供準確的侵犯深度的成相，更能提供腎臟器官病變的訊息，藉由磁場變化，顯影出血管及尿路的異常情形；對於腎功能不全之病人也可採用。可與電腦斷層相互對照，以進一步確認疾病發展的情形，作為治療時的參考。

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    膀胱鏡檢查是診斷泌尿上皮癌的標準檢查，可在局部麻醉下完成手術，除可清晰且直觀的檢查膀胱上皮外，對於有異樣的病灶亦可進行切片。若是膀胱鏡或影像學檢查發現有病灶，病患需接受經尿道膀胱腫瘤刮除手術(TransUrethal Resection of Bladder Tumor, TURBT)，除了有機會將腫瘤完全移除外，更可提供較完整的腫瘤病理分期，以利後續治療。

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    若是影像學檢查懷疑有上泌尿道系統病灶，包括腎盂及輸尿管，則病患可接受輸尿管鏡或軟式輸尿管鏡，於內視鏡直視下對病灶進行切片。

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泌尿上皮癌的分級與分期

    切下來的腫瘤病灶，可依據2004年WHO的定義，將病灶分成高惡性度(High Grade)與低惡性度(Low Grade)腫瘤。再依據腫瘤侵犯的深度進行分期。若腫瘤侵犯深度於固有層與黏膜層之上，叫做非肌肉侵犯型膀胱癌(non muscle invasive bladder cancer)，包括T1、Ta及原位癌。若腫瘤侵犯深度為肌肉層以下，叫做肌肉侵犯型膀胱癌(muscle invasive bladder cancer)，侵犯深度包括肌肉層、漿膜層、膀胱週圍脂肪組織甚至旁邊的附屬器官，包括直腸、攝護腺、子宮、陰道等等。

    若病患已有遠端轉移，則為第四期病灶。預後不佳且需接受全身性的化學治療或免疫療法。

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泌尿上皮癌的基本治療及預後

   若病灶為非肌肉侵犯型膀胱癌，可接受經尿道膀胱腫瘤刮除手術，佐以卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin)或化學治療(Mitomycin、Epirubicin)的膀胱灌藥，有機會治癒。但仍有高達46-78%的五年復發機率及6-45%的五年進展成肌肉侵犯型膀胱惡性腫瘤的機率。

    若病灶為肌肉侵犯型膀胱癌或非肌肉侵犯型膀胱癌但多次複發且多發病灶，可考慮膀胱根除手術，有機會將腫瘤根除，但仍有5-15%的局部復發機率，及32-62%的遠端轉移機率。

若病灶為上泌尿道泌尿上皮癌，即原發病灶位於腎盂或輸尿管，則標準治療為腎臟、輸尿管及膀胱袖口根除手術。但其後須規則追蹤膀胱鏡，因為有22-47%的膀胱泌尿上皮腫瘤復發機率。

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    接受腎臟輸尿管切除手術病人，手術後尤其應該特別注意腎臟保健。由於只剩下一顆腎臟，應避免高鹽等不良飲食習慣，對腎功能有影響的藥物(如：抗發炎止痛藥物等)及來路不明的中草藥等避免服用。

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總結

    儘管泌尿上皮癌相較於其他惡性腫瘤有較低的發生率及死亡率，但因其極易復發且難以根治，更需審慎面對，如有無痛性血尿、腰痛、腰部摸到腫塊等，應儘早就醫，以利早期發現早期治療。