腎臟癌

　 一位58歲男性病人，身體健康無特別疾病史。因被告知有腎結石問題，至門診接受進一步檢查，安排例行性的腎臟超音波，竟然發現右腎長了一個3公分腫瘤，進而接受腹部電腦斷層檢查，因診斷為腎臟癌，病人接受達文西機械手臂輔助部分腎切除。你說，這個病人幸運還是不幸運？我想，某種程度上他是幸運的，無意間發現腫瘤，你也可以說他早期發現腫瘤，進而早期治療。兩年了，目前這個病人沒有復發。

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　在我的行醫過程中，有一大部分腎臟癌的病人，他的就醫過程幾乎跟上述案例一模一樣；因為不相干的原因，做了腎臟影像的檢查，意外發現腎臟癌。腎臟癌是一個沉默的殺手，容易被人忽略，到有臨床症狀才警覺到時，多已是晚期合併轉移，已經錯失了治癒的機會。腎臟位於後腹腔，並且被厚厚的一層脂肪組織包圍，若腫瘤不大，很難會有症狀，加上一個人有兩顆腎臟，即使其中一顆受到腫瘤破壞，另一顆仍然可代償工作，日常生活不會有異狀。過去常說腎臟癌有三大症狀: 腰痛、腹部腫塊及血尿。但若是等到這三個症狀才意識到腫瘤的存在，這時多已合併周圍器官侵犯甚至轉移。

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　腎臟癌在台灣，每年約新增1300-1400名病患，男女比約1.5:1。第一期與第二期的預後良好，接受治療後，五年存活率達九成，第三期六成，第四期只有一成。它的發生原因和後天飲食及生活習慣息息相關。研究顯示抽菸、肥胖、高熱量高脂肪飲食及多種食物毒素都會增加罹患腎臟癌的機率。也有一部分是本身體質的關係，例如多囊腎(polycystic kidney disease)或人類第三對染色體短臂上的腫瘤抑制基因 (VHL) 缺損。

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　腎臟癌是一個特別的病症，在其他癌症治療佔有重要角色的放射治療與化學治療，在腎臟癌並非首選，只有在某些罕見型態的腎臟癌，如腎臟髓質癌(medullary type)或集尿管癌(collecting duct)才會考慮化療，而放射治療大多用於骨頭轉移止痛用或腦部轉移，不會用於治療主要腫瘤。對於腎臟癌，治療以手術切除為第一選擇，如果病人體力許可，甚至我們會說轉移到哪裡就切到哪裡，能切盡量切，這種轉移病灶切除術.(metastasectomy)的概念，在其他癌症多不適用，但在腎臟癌，它被證實可延長病人的存活期。

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　在過去，為求切除乾淨，手術多採用全腎切除，但病人只剩一顆腎臟，在將來，病人的心血管疾病發生率、洗腎率、住院率及死亡率都比接下來要講的部分腎切除手術來的高。拜醫療技術的進步，我們已經能夠做到兼顧保留腎臟並且乾淨切除腫瘤了。目前，對於小於四公分的腎腫瘤，保留器官的部分腎切除手術已是標準的治療方式，四到七公分的腎腫瘤，也會盡量採用部分腎切除，而不是全腎切除。醫學研究也顯示部分腎切除與全腎切除比較起來，都能有效控制癌病，但若能保留患側腎臟，病人的非癌病問題相對會跟著減少。

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　只不過，部分腎切除對於醫師而言，手術困難度是比較高的。手術施行時，為了避免腎臟上的切口大量流血，需事先阻斷腎臟的血流，在30分鐘內，迅速完成切除以及縫合腎臟，若時間拉太久，腎臟會因缺乏血液灌注，影響腎功能，這就不符合我們做部分切除保留腎功能的本意了。另外，近幾年由於達文西機械手術的引進，我們更可以只經由小傷口，精準地的完成上述的困難手術流程，縮短術後恢復時間。對於共病較多、年紀大而無法承受手術及麻醉風險的病人，則可採用射頻腫瘤燒灼術(Radiofrequency Tumor Ablation,RFA)，它是利用一治療探針置入腫瘤組織中，在探針周圍產生高射頻作用於腫瘤，並產生熱能，當溫度達到攝氏50-100℃時便可造成腫瘤細胞凝固性壞死。對於小於3公分的腫瘤有不錯的效果。

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　對於晚期已轉移的腎細胞癌，若病人評估可以開刀，則可考慮先把原發腎臟腫瘤切除，剩下無法有效切除的病兆，則以標靶治療與新興的免疫療法為主。過去10幾年來，標靶治療是轉移性腎臟癌的治療主力，可明顯提升病人的存活期，即使藥物生效，仍然有第二線甚至第三線標靶治療可供選擇，這種如同接力大賽的藥物治療，稱作系列性治療(sequential therapy)，能用的藥物種類越多，病人的生命就被延長更久。標靶藥物較昂貴，所幸目前大部分標靶藥物已有健保給付。不過標靶藥物仍有副作用，且可能比你想像的還要大，包括腹瀉、甲溝炎，皮膚反應、口腔炎影響血壓肝功能等等，目前針對特定藥物醫院多有提供衛教手冊或衛教包，病友可向主治醫師洽詢。

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　這一兩年，癌症治療的明日之星----免疫治療，亦可以用來治療轉移性腎臟癌，而起病人的存活期更久，副作用更低。不同於化學治療或標靶治療直接作用在腫瘤組織，免疫治療的原理是利用藥物再度活化免疫細胞，使免疫細胞能成功辨識並殺死腫瘤細胞，就是利用病人本身的能力對抗癌細胞，而非藥物的毒殺作用。免疫治療可單獨使用或配合標靶治療並用，目前免疫治療的最大缺點是藥費昂貴且無健保給付，但是當初標靶治療引進台灣時，也是一樣的狀況，期望在不久之後，免疫治療也能納入健保給付，造福更多病患。腎臟癌雖然是隱形的殺手，但只要定期健康檢查及早發現，即時治療，就可以克服癌症，大大增加存活率。