現行攝護腺癌賀爾蒙藥物治療方式

童綜合醫院泌尿科 楊哲學醫師


  在未遠端轉移的局限型 (localized)攝護腺癌中,攝護腺根除手術(radical prostatectomy)是一個延長癌症相關存活(cancer-specific survival)的最有效方法。在手術之後,應當注意幾項指標,第一即為攝護腺指數(PSA),若大於0.2 ng/ml,我們則稱作生化指數復發,第二項指標即為有無轉移(metastasis)以及對賀爾蒙治療的反應。若睪固酮(testosterone)被壓低後,癌症仍繼續進展,例如攝護腺指數不降反升,我們則稱作去勢抗性(castration-resistant)的攝護腺癌。臨床上,有無轉移及去勢拮抗兩者有一定程度相關,皆會縮短癌症相關存活。此時除了一般的雄激素剝奪療法(androgen deprivation therapy)外,需要評估加上額外的賀爾蒙藥物,即新型賀爾蒙製劑。以下介紹我們門診常會用到的四種藥物


  首先為澤珂錠 (Zytiga; Abiraterone)。其主要角色為對付轉移且去勢拮抗(metastatic castration-resistant)的攝護腺癌,新英格蘭雜誌上的第三期臨床隨機顯示,不管有無接受過化療的病人(台灣健保申請標準為須先經過至少2個療程的化學治療無效後),澤珂錠都有療效。然而,其所抑制的酵素也與製造皮質醇(cortisone)有關,故澤珂錠需要同類固醇一起服用,以降低澤珂錠帶來的副作用。研究中顯示,澤珂錠的治療效果為PSA下降(68%的受試者下降大於50%),與單用類固醇相比,讓癌症進展中位數晚8個月。因為副作用較大,故需要空腹服用以降低吸收,而類固醇須隨餐服用以提高吸收達到降低副作用的效果。


  第二即為安可坦軟膠囊 (Xtandi; Enzalutamide;台灣健保規定與澤珂錠只能擇一,除非嚴重副作用導致耐受性不佳)。新英格蘭雜誌上的第三期臨床隨機試驗顯示,其在轉移性攝護腺癌的病人能延緩進展到需要使用化療的時間,或在使用化療後使用安可坦的受試者中,能延長存活。健保申請的適應症大致上與澤珂錠同,但須注意,若為去勢拮抗的病人,先前使用過安列康或諾博戈膜衣錠治療,後續不得申請使用澤珂錠,且其也無法與鐳治骨同時批准使用。在第三期臨床試驗中,最顯著的效益莫過於影像學上的惡化被延緩,在觀察期間內,不到一半的病人發生影像學惡化,而同樣時間內約有70%-80%的人發生影像學上惡化,簡言之,安可坦可降低轉移攝護腺癌發生影像學惡化約72%的風險。


  第三種即為安列康膜衣錠(Erleada; Apalutamide),根據新英格蘭雜誌的第三期臨床試驗,其療效見於轉移或去勢拮抗只有一個發生時。以申請健保的差異上,去勢拮抗的病人主要著重在提出申請三個月內無影像學轉移且攝護腺指數翻倍時間(doubling time)小於10個月;而轉移適應症的申請,只能與澤珂錠擇一使用,且每三個月再次申請時,攝護腺指數未下降一半則會被要求停藥,若較最低值上升50%以上且攝護腺指數超過2 ng/ml時,需影像學無遠端轉移才能繼續申請。文獻上,在轉移但去勢治療敏感(metastatic castration-sensitive)的病人,2年內影像進展與安慰劑組比少了52%風險,且整體存活率方面,也下降了33%的風險。而在去勢拮抗無轉移的病人(non-metastatic castration-resistant),文獻指出,其可延緩進展到轉移的時間,且在亞洲人的分析,也有顯著改善,下降約67%的風險。


  最後一項為諾博戈膜衣錠(Nubeqa; Darolutamide),原先用於去勢拮抗患者,但近期也可適用於轉移的患者,即轉移或去勢拮抗只有一個發生時。但健保申請上需注意,在使用上跟澤珂錠只能擇一使用,其他須檢附條件與安列康雷同。其結構與安列康不同,不易聚集在腦部,故相關副作用可以較低。研究顯示,諾博戈與安列康跟安可坦相比,通過腦部的比例約十分之一,所以治療上,疲倦的副作用明顯降低。在新英格蘭第三期臨床試驗中,非轉移去勢拮抗,觀察期間內可延緩平均32個月進展至轉移且可降低31%的死亡風險,抽血攝護腺指數惡化可延長超過2年。而最新研究顯示,在轉移去勢敏感的病人,其與化療合併使用,在觀察期間內降低32%的死亡風險,降低72%進展到去勢拮抗。但須注意的是,因與化療合併使用,副作用會顯著上升,受試者有99%會出現副作用,有一半會需要住院觀察,幾乎都是跟化療造成的血球低下或感染相關,諾博戈本身副作用則少見。


  亞洲攝護腺癌整體趨勢,隨著生活型態以及暴露因子,型態已趨近歐美。所幸攝護癌的用藥隨著生技進步,新藥以及新適應症也推陳出新,期盼醫療端以及病人端藉著良好的醫病溝通達到醫療客製化的理想,在抗癌的路上一同奮戰!

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