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腎臟癌

腎臟癌最新治療

國軍台中總醫院泌尿外科 王柏仁醫師

    今天要和大家簡單介紹腎臟癌。腎臟癌多數是「腎細胞癌」。我們知道腎臟可以說是人體淨水廠,每分鐘有近1200CC血液從身體濾過。由於血流豐富,使得腎癌細胞特別容易經由血液轉移到肺、肝、骨、腦等重要器官,容易復發且存活率低。然而,造成腎細胞癌的原因有哪一些呢?包括抽菸、肥胖、高血壓、環境以及遺傳的因素都可能是造成腎細胞癌的成因。很多人好奇那腎臟癌會有那些症狀,又該如何知道自己有沒有這樣的問題呢?其實,大部分腎臟癌的病人是沒有症狀的,過去書上提到的三個典型症狀包括「腰痛、血尿及觸摸得到腰後的腫塊」其實只佔10-15%的病人。台灣每年被診斷出腎臟癌的人數約在1200人次上下。以全世界來說,北美洲、西歐、澳洲為前三大高盛行區域,台灣在全世界雖不算盛行率非常高的地區,但有逐年增加的趨勢,同樣值得注意。目前用來診斷腎臟癌的工具包括1.尿液及血液檢查2.靜脈顯影尿路攝影檢查3.動脈血管攝影4.穿刺切片檢查5.骨骼掃描6.超音波檢查7.電腦斷層或核磁共振造影檢查。在診斷出腎臟癌後,我們根據期別為病患選擇最適合的治療方式。目前期別可分為四個期別,分別為第1期:腫瘤小於7公分,第2期:腫瘤大於7公分,第3期:腫瘤侵犯周邊鄰近的組織,以及第4期:腫瘤有遠處轉移。

    治療方式包括非手術性局部治療、手術切除、及全身性治療。非手術性局部治療包括冷凍治療、射頻燒灼治療,一般適用於年紀太大、或者很多內科疾病、或者腫瘤很小的病患,優點可以減低手術風險,缺點則可能有腫瘤擴散(seeding)的風險。至於手術切除,包括根除性全切除或部分切除,是治療腎臟癌主要的方法。手術方式過去採用傳統開腹的手術方式,現在慢慢進展到以腹腔鏡手術微創的手術方式和達文西機械手臂微創手術。根據醫師的經驗選擇經腹部或經後腹腔手術。以根除性全切除或部分切除比較來說,部分切除只切除腫瘤,通常適用第一期的腎臟癌,優點為可保留腎臟功能,然而手術難度較高,術前需和醫師詳細討論。使用機器人輔助式手術來進行部分腎臟切除是一種新式的手術選擇,優點可以減少手術疼痛,較少出血,傷口較小,手術中可以利用術中超音波和注射螢光染劑(Indocyanine green,簡稱ICG)幫助定位腫瘤位置。由於機器人輔助式手術中手術者是坐著操作,穩定度高更能精準執行這項手術,不過健保目前尚未給付,因此機器人輔助式手術患者需要自費。

    轉移性腎臟癌的全身性治療,近年來有相當多突破性的發展,最主要的是免疫藥物的使用。以時間表來看,從西元2005年開始,將近有10年的時間,轉移性腎臟癌皆是以標靶治療為主。從2015年以後,開始有免疫藥物(免疫節點抑制劑)的問世並使用於腎臟癌轉移病患,對於整體存活率有顯著提升。因此目前患者又有更多藥物可選擇,可以說是轉移性腎臟癌藥物的黃金年代。首先介紹標靶藥物,有句話說:事出必有因,擒賊先擒王。腫瘤發生的原因常因特定基因(如:von Hippel-Lindau, VHL)異常表現,形成腫瘤生長過程需要的條件,如血管不正常增生,而傳遞了生長訊息。而標靶藥物治療則是根據這樣的原理去抑制阻止血管異常增生,來達到抑制腫瘤增生。目前第一線使用的標靶藥物包括Sutent(紓癌特),Votrient(福退癌),Torisel(特癌適)。第二線使用的標靶藥物則有Afinitor (癌伏妥),Inlyta (抑癌特),和Nexavar(蕾沙瓦)。另外有些新型標靶藥物Lenvima(樂衛瑪)和Cabometyx(癌必定)更增強了cMET 及AXL 的抑制,因此對於第一線標靶藥產生抗性的腎細胞癌還可以有效。但標靶治療仍有副作用,只是和一般化學治療表現不同,常見有疲倦、腹瀉、血壓上升、口腔炎、咳嗽、手足皮膚反應等副作用。手足皮膚反應常見在開始治療的2~6週,表現為紅腫、疼痛、水泡、甚至潰爛。照護建議包括避免熱水及使用含酒精的產品、穿戴厚質柔軟棉質手套或襪子、減輕受力、使用保濕或含尿素成分乳液、使用止痛消炎藥物改善疼痛,若有水泡,可使用抗生素藥膏,若仍無法改善,應要考慮減量或是停止標靶藥物。

    至於甚麼是免疫治療呢?由於腫瘤細胞會抑制免疫細胞,避免被破壞清除。而免疫治療則是利用藥物,使免疫細胞重新活化,促進自體免疫反應,攻擊癌症細胞,藥物本身並不毒殺癌細胞或身體其他組織。目前腎細胞癌可使用的免疫治療藥物有Nivolumab(Opdivo®,保疾伏),是PD-1 (Programmed cell death-1)抑制劑,除用在晚期腎細胞癌第二線治療,可用於黑色素癌,肺癌。根據研究,接受保疾伏(Nivolumab)的患者的平均壽命為25.0個月,比起411名使用Everolimus(Afinitor癌伏妥)的患者多出5.4個月。免疫治療最常見的副作用為疲累(28%)、皮膚反應(皮疹、搔癢、蕁麻疹、發紅與皮膚乾燥,26%)、關節疼痛或僵硬(6%)、咳嗽或喘(8%)、食慾減低(9%)。嚴重但少見的免疫反應副作用,則包含肺、大腸、肝臟、腎臟以及腦下垂體的發炎。而最新治療指引(NCCNguideline)已將免疫合併標靶藥物治療(Axitinib+ Pembrolizumab)納入轉移腎細胞癌清細胞型(clear cell)第一線治療建議;若是屬於預後較差病人,更有研究顯示,免疫合併藥物治療(Ipilimumab + Nivolumab)相對傳統標靶藥物在存活率及無惡化存活時間有明顯提升,因此同樣被納入治療建議。由於藥物種類繁多,若患者有相關藥物的需求可先找醫師諮詢,選擇最適合自己的方式來治療。

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