圖表及聽診器

腎臟癌

沈默的殺手 - 腎臟癌

童綜合醫院外科部泌尿外科 黃立華醫師

  一位58歲男性病人,身體健康無特別疾病史。因被告知有腎結石問題,至門診接受進一步檢查,安排例行性的腎臟超音波,竟然發現右腎長了一個3公分腫瘤,進而接受腹部電腦斷層檢查,因診斷為腎臟癌,病人接受達文西機械手臂輔助部分腎切除。你說,這個病人幸運還是不幸運?我想,某種程度上他是幸運的,無意間發現腫瘤,你也可以說他早期發現腫瘤,進而早期治療。兩年了,目前這個病人沒有復發。

 在我的行醫過程中,有一大部分腎臟癌的病人,他的就醫過程幾乎跟上述案例一模一樣;因為不相干的原因,做了腎臟影像的檢查,意外發現腎臟癌。腎臟癌是一個沉默的殺手,容易被人忽略,到有臨床症狀才警覺到時,多已是晚期合併轉移,已經錯失了治癒的機會。腎臟位於後腹腔,並且被厚厚的一層脂肪組織包圍,若腫瘤不大,很難會有症狀,加上一個人有兩顆腎臟,即使其中一顆受到腫瘤破壞,另一顆仍然可代償工作,日常生活不會有異狀。過去常說腎臟癌有三大症狀: 腰痛、腹部腫塊及血尿。但若是等到這三個症狀才意識到腫瘤的存在,這時多已合併周圍器官侵犯甚至轉移。

 腎臟癌在台灣,每年約新增1300-1400名病患,男女比約1.5:1。第一期與第二期的預後良好,接受治療後,五年存活率達九成,第三期六成,第四期只有一成。它的發生原因和後天飲食及生活習慣息息相關。研究顯示抽菸、肥胖、高熱量高脂肪飲食及多種食物毒素都會增加罹患腎臟癌的機率。也有一部分是本身體質的關係,例如多囊腎(polycystic kidney disease)或人類第三對染色體短臂上的腫瘤抑制基因 (VHL) 缺損。

 腎臟癌是一個特別的病症,在其他癌症治療佔有重要角色的放射治療與化學治療,在腎臟癌並非首選,只有在某些罕見型態的腎臟癌,如腎臟髓質癌(medullary type)或集尿管癌(collecting duct)才會考慮化療,而放射治療大多用於骨頭轉移止痛用或腦部轉移,不會用於治療主要腫瘤。對於腎臟癌,治療以手術切除為第一選擇,如果病人體力許可,甚至我們會說轉移到哪裡就切到哪裡,能切盡量切,這種轉移病灶切除術.(metastasectomy)的概念,在其他癌症多不適用,但在腎臟癌,它被證實可延長病人的存活期。

 在過去,為求切除乾淨,手術多採用全腎切除,但病人只剩一顆腎臟,在將來,病人的心血管疾病發生率、洗腎率、住院率及死亡率都比接下來要講的部分腎切除手術來的高。拜醫療技術的進步,我們已經能夠做到兼顧保留腎臟並且乾淨切除腫瘤了。目前,對於小於四公分的腎腫瘤,保留器官的部分腎切除手術已是標準的治療方式,四到七公分的腎腫瘤,也會盡量採用部分腎切除,而不是全腎切除。醫學研究也顯示部分腎切除與全腎切除比較起來,都能有效控制癌病,但若能保留患側腎臟,病人的非癌病問題相對會跟著減少。

 只不過,部分腎切除對於醫師而言,手術困難度是比較高的。手術施行時,為了避免腎臟上的切口大量流血,需事先阻斷腎臟的血流,在30分鐘內,迅速完成切除以及縫合腎臟,若時間拉太久,腎臟會因缺乏血液灌注,影響腎功能,這就不符合我們做部分切除保留腎功能的本意了。另外,近幾年由於達文西機械手術的引進,我們更可以只經由小傷口,精準地的完成上述的困難手術流程,縮短術後恢復時間。對於共病較多、年紀大而無法承受手術及麻醉風險的病人,則可採用射頻腫瘤燒灼術(Radiofrequency Tumor Ablation,RFA),它是利用一治療探針置入腫瘤組織中,在探針周圍產生高射頻作用於腫瘤,並產生熱能,當溫度達到攝氏50-100℃時便可造成腫瘤細胞凝固性壞死。對於小於3公分的腫瘤有不錯的效果。

 對於晚期已轉移的腎細胞癌,若病人評估可以開刀,則可考慮先把原發腎臟腫瘤切除,剩下無法有效切除的病兆,則以標靶治療與新興的免疫療法為主。過去10幾年來,標靶治療是轉移性腎臟癌的治療主力,可明顯提升病人的存活期,即使藥物生效,仍然有第二線甚至第三線標靶治療可供選擇,這種如同接力大賽的藥物治療,稱作系列性治療(sequential therapy),能用的藥物種類越多,病人的生命就被延長更久。標靶藥物較昂貴,所幸目前大部分標靶藥物已有健保給付。不過標靶藥物仍有副作用,且可能比你想像的還要大,包括腹瀉、甲溝炎,皮膚反應、口腔炎影響血壓肝功能等等,目前針對特定藥物醫院多有提供衛教手冊或衛教包,病友可向主治醫師洽詢。

 這一兩年,癌症治療的明日之星----免疫治療,亦可以用來治療轉移性腎臟癌,而起病人的存活期更久,副作用更低。不同於化學治療或標靶治療直接作用在腫瘤組織,免疫治療的原理是利用藥物再度活化免疫細胞,使免疫細胞能成功辨識並殺死腫瘤細胞,就是利用病人本身的能力對抗癌細胞,而非藥物的毒殺作用。免疫治療可單獨使用或配合標靶治療並用,目前免疫治療的最大缺點是藥費昂貴且無健保給付,但是當初標靶治療引進台灣時,也是一樣的狀況,期望在不久之後,免疫治療也能納入健保給付,造福更多病患。腎臟癌雖然是隱形的殺手,但只要定期健康檢查及早發現,即時治療,就可以克服癌症,大大增加存活率。

106年12月20日腎臟癌治療講座:腎臟癌最新的治療 (黃立華主任)

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