圖表及聽診器

腎臟癌

腎臟癌的治療

童綜合醫院 泌尿外科 林益聖醫師

 腎臟癌是從腎臟長出來的惡性腫瘤,流行病學上好發於六十歲到七十歲的人,統計上男性較多,男性女性比約為三比二,常見的危險因子包括抽菸和肥胖,以及高血壓,是三項重要的危險因子,所以我們避免腎臟癌的方法,最重要的就是戒菸和減肥,將危險因子去除,如果有高血壓的情形,建議儘速前往心臟內科或是家庭醫學科就診控制血壓。

 腎臟癌的癌症症狀,最常見的是無症狀,也就是在病患因其他因素就醫時意外發現的腫瘤,常常於肝膽腸胃科或是腎臟內科因檢查超音波而意外發現腫瘤,或是因為外傷的緣故,電腦斷層檢查意外發現腫瘤,還有國內目前健檢的風氣日漸盛行,經由健康檢查的影像學檢查也很常有意外發現腎臟腫瘤的情況,如果腫瘤體積很大時,就會表現出血尿或是腰痛的症狀,或是病患自己摸到腹部的腫塊的情形,這些症狀往往代表腎臟癌的期別可能較為晚期。

 如果發現腎臟腫瘤時,就醫初步檢查就是病史詢問和理學檢查,還有抽血的生化檢查,評估腎臟功能,還有腹部超音波檢查,這是評估腎臟腫瘤初步的影像檢查,如果確定有腫瘤,進一步的影像檢查包含腹部電腦斷層或是核磁共振,如果腎功能不佳無法施打電腦斷層顯影劑的病患,核磁共振會是個另外的選擇,還有胸部的影像檢查和骨骼的核子醫學檢查,這是作為腫瘤分期的評估。

 在影像學檢查完畢後,如果腎臟的腫瘤偏向於尿路上皮癌,這癌症是緣發於泌尿道,需要加做尿液的細胞學檢查和輸尿管鏡的檢查,如果是偏向於腎臟癌的情況,影像上是高度懷疑腎臟癌,國內的治療準則是直接手術切除,不需事前切片檢查,而什麼時候醫師會建議做細針切片檢查呢?第一,如果病患選擇以熱頻燒灼術或是冷凍療法時,需要事前先做細針切片檢查,以得知癌細胞的型態,作為未來治療的參考,第二,如果病患選擇積極監控,暫時不侵入性治療時,也建議先做細針切片檢查以確認是惡性腫瘤,第三,影像上無法確認為腎臟癌,譬如非典型的血管肌肉脂肪瘤,感染或是發炎的病灶,淋巴癌,或是疑似轉移腫瘤,這些都建議先行細針切片檢查。

    腎臟癌的分期,國際上是以TNM系統作為分期的標準,T1為腫瘤小於七公分,細分為T1a為小於四公分,T1b為四到七公分,T2為腫瘤大於七公分,細分為T2a為七到十公分,T2b為大於十公分,T3為腫瘤侵犯到血管內,T4為腫瘤侵犯到同側的腎上腺或是腫瘤穿出腎臟筋膜,N為有無淋巴的轉移,M為有無遠端轉移,綜合起來,第一期為T1N0M0,第二期為T2N0M0,第三期為T3N0M0或是有N1的情況,第四期為T4或是M1的情況;至於腫瘤的病理型態,可以簡單分為清亮細胞腎細胞癌或是非清亮細胞腎細胞癌兩類,清亮細胞腎細胞癌約占四分之三。

    腎臟癌的治療,如果在T1a期,部分腎臟切除手術為標準治療,目前達文西機械手術輔助腹腔內視鏡是主流,但是如果腫瘤長的位置太過於腎臟中央,只能以腎臟根除手術方式治療,另外,冷凍療法和熱頻燒灼法也是可以考慮的治療方式,如果腫瘤很小,積極監視也是治療的選項之一,特別是在身體不適合麻醉或是手術的病患,或是沒有症狀腫瘤很小的病患,或是目前無意願接受治療的病患,都可以積極監視的方式,定期追蹤,如果有惡化情況則須轉積極的治療方式。

 如果在T1b期,腫瘤的位置如果可以實行部分腎臟切除手術,還是儘量保留腎臟組織優先,無法保留則接受腎臟根除手術,目前國際主流還是達文西機械手臂輔助腹腔內視鏡手術或是傳統腹腔鏡手術,傷口可以較小,出血量少,復原較為快速。如果是T2期,根除性腎臟切除手術為標準治療,一般以傳統手術為主,如果腹腔內視鏡的技術上可行,也可以考慮達文西機械手臂輔助腹腔內視鏡手術實行。如果是局部侵犯型的腫瘤,T3或是T4的腫瘤,根除性腎臟切除手術還是治療的方式,至於手術前是否需要前導性的治療,目前無醫學證據顯示有助益,但是如果手術後病理顯示為T3期,手術後的輔助性的癌舒特是有幫助的。

 淋巴結清除手術在腎臟癌的角色,除非手術前的影像上有明顯的淋巴轉移,則考慮清除腎臟周遭的淋巴結,不然目前淋巴清除手術為選擇性的治療。同側的腎上腺切除手術,一樣為選擇性手術,如果手術前的影像檢查發現腫瘤可能侵犯到同側腎上腺,才需要做腎上腺切除手術。至於如果有靜脈腫瘤血栓的情況,在身體狀況允許下,能夠以手術切除靜脈血栓還是儘量實施,如果血栓已經到下腔大靜脈,甚至是右心房,則需要會診心臟血管外科一起手術,甚至需要做開心手術切開右心房取出血栓。

   

 如果是晚期腎臟癌或是轉移型腎臟癌,在十年前幾乎是無藥可醫,十年前誕生的標靶治療為晚期或是轉移型腎臟癌提供一個新的治療方法,是腎臟癌治療的一大進步,三年前免疫療法的誕生,則是為腎臟癌提供另外一種有效的全新治療方式,所以在最近十年內,腎臟癌的治療可謂進步快速,讓之前無能為力的狀況轉為很多藥物選擇的情況。

 針對清亮型腎臟癌的治療,因為它的發生機率是腎臟癌中最高的,治療的方式也是研究最透徹的,基本上先評估六項風險因子,來評分分類為低度風險,中度風險,和高度風險,這六項風險因子為日常體能狀態小於80%,從診斷到全身性治療時間小於一年,血紅素小於正常低標,血鈣大於10 mg/dL,LDH乳酸脫氫酵素大於1.5倍的正常高標,大於等於兩處的其他器官轉移,沒有風險因子為低度風險,一到兩項風險因子為中度風險,超過兩項風險因子為高度風險。

 如果病患為低度風險,第一線治療為Sunitinib或Pazopanib,之後為免疫藥物Nivolumab或是其他標靶藥物,如果病患為中高度風險,第一線治療為自費免疫藥物Nivolumab加上Ipilimumab或是Cabozantinib,Sunitinib,Pazopanib這三種標靶藥物,如果第一線使用免疫療法,則第二線可選擇使用標靶藥物;若第一線使用標靶藥物,第二線可以考慮免疫療法或是其他標靶藥物。

 針對非清亮型腎臟癌,目前則無標準的治療指引可以遵循,大多還是考慮免疫藥物或是標靶藥物。最後講到轉移型腎臟癌的手術治療,如果轉移的器官和轉移的數量少,可以考慮做減積腎臟切除手術,降低腫瘤細胞的數量,如果轉移處可以手術切除,也可以考慮做轉移切除手術。至於其他腫瘤常見的放射線治療,在腎臟癌只用在控制出血或是疼痛的緩和性治療,或是針對腦轉移的治療,而化學藥物治療目前在腎臟癌沒有角色.這是簡單介紹腎臟癌的治療,如果能愈早發現愈早手術會是最好的選擇。

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